Гормональные препараты
Клексан
| Тип: | Раствор |
| Дозировка: | . |
| Производитель: | Aventis Pharma |
| Категория лекарства: | Кортикостероиды |
| Регистрационный номер: | |
| Дата регистрации: | |
| МНН: | Эноксапарин |
Описание:
Торговое название
Клексан Ò
Международное непатентованное наименование
Эноксапарин
Лекарственная форма
Раствор для инъекций 30000 анти-Ха МЕ / 3,0 мл в 1 многодозовом флаконе
Состав
3 мл раствора содержат
активное вещество - эноксапарин натрия 300 мг (30000 анти-Ха МЕ),
вспомогательные вещества: спирт бензиловый, вода для инъекций.
Описание
Прозрачный раствор от бесцветного до бледно-желтого цвета
Фармакотерапевтическая группа
Антикоагулянты прямые (гепарин и его производные)
Код АТС B01AB05
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
Эноксапарин, введённый подкожно, быстро и почти полностью всасывается (около 100%). Максимальная плазменная активность наблюдается между 3 и 4 часами после введения. Такая максимальная активность (выраженная в анти-Ха МЕ) составляет 0,18±0,04 (после 2 000 анти-Ха МЕ), 0,43±0,11 (после 4 000 анти-Ха МЕ) в случае профилактического применения) и 1,01±0,14 (после 10 000 анти-Ха МЕ) при лечебной терапии.
Внутривенная болюсная инъекция 3 000 анти-Ха МЕ с последующими подкожными инъекциями по 100 анти-Ха МЕ/кг каждые 12 часов обеспечивает максимальную концентрацию уровня анти-фактора Ха, равную 1,16 МЕ/мл, и среднюю экспозицию, соответствующую 88% уровня стадии насыщения.
В пределах рекомендуемых доз фармакокинетика эноксапарина линейная. После повторных подкожных введений эноксапарина по 4 000 анти-Ха МЕ один раз в день стадия равновесия достигается на 2 день, при этом средняя активность эноксапарина, примерно, на 15% выше, чем после однократной дозы. Уровень активности эноксапарина в стадии насыщения хорошо предсказуем по фармакокинетике однократной дозы. После повторного подкожного введения в дозе 100 анти-Ха МЕ/кг дважды в день, стадия насыщения достигается на 3-4 день со средней экспозицией, приблизительно на 65% выше, чем после однократной дозы и с максимальным и минимальным уровнями анти-Ха активности, равных 1,2 и 0,52 анти-Ха МЕ/мл, соответственно. Исходя из фармакокинетики эноксапарина, эта разница в стадии насыщения является предсказуемой и находится в пределах терапевтического интервала. Плазменная анти-IIа активность после подкожного введения, примерно, в 10 раз ниже анти-Ха активности. Среднее значение максимальной анти-IIа активности наблюдается, приблизительно, через 3-4 часа после подкожной инъекции и достигает 0,13 анти-IIа МЕ/мл при повторных введениях дозы 100 анти-Ха МЕ/кг дважды в день.
Фармакокинетических взаимодействий между эноксапарином и тромболитическим средством при одновременном введении не обнаружено.
Объём распределения анти-Ха активности эноксапарина составляет около 5 л и близок к объёму циркулирующей крови.
Эноксапарин в основном метаболизируется в печени путем десульфатирования и/или деполимеризации.
Период полувыведения анти-Ха активности, наблюдаемый после подкожной инъекции, выше у низкомолекулярных гепаринов (НМГ), чем у нефракционированных гепаринов (НФГ). Для эноксапарина характерно монофазное выведение с периодом полувыведения около 4 часов после одной подкожной дозы и около 7 часов после повторного дозирования.
У низкомолекулярных гепаринов снижение плазменной анти-IIа активности наступает быстрее, чем анти-Ха активности.
Эноксапарин и его метаболиты выводятся через почки (ненасыщаемый механизм) и с желчью.
Почечный клиренс фрагментов, обладающих анти-Ха активностью, составляет около 10% от введённой дозы, а общая почечная экскреция активных и неактивных веществ – 40% дозы.
Особые группы пациентов
Больные пожилого возраста
Поскольку почечная функция в этой популяции физиологически снижена, выведение препарата замедленно. Этот факт не оказывает влияния на дозы и график введения при профилактическом применении до тех пор, пока почечная функция этих пациентов остается в допустимых пределах, например, только незначительно снижена.
Необходима систематическая оценка почечной функции у пожилых пациентов старше 75 лет с использованием формулы Кокрофта перед началом лечения НМГ (см. «Меры предосторожности»).
Больные с почечной недостаточностью лёгкой и средней степени тяжести (т.е. клиренс креатинина > 30 мл/мин)
Рекомендуется контролировать активность циркулирующего антифактора Ха во избежание передозировки, если эноксапарин применяется с лечебной целью (см. «Меры предосторожности»).
Больные, находящиеся на гемодиализе
Низкомолекулярный гепарин вводится в артериальную ветвь диализной системы в дозах, достаточных для предотвращения коагуляции в системе.
В основном, фармакокинетические параметры остаются без изменений за исключением случаев передозировки, при которой препарат попадает в общий кровоток и может индуцировать высокую анти-Ха активность, связанную с конечной почечной недостаточностью.
Фармакодинамика
Клексан - низкомолекулярный гепарин, у которого антитромботическое и антикоагулянтное действия стандартного гепарина не связаны между собой. Для него характерна более высокая анти-Ха активность, чем анти-IIа или антитромбиновая активность. Это соотношение для эноксапарина составляет 3,6. В профилактических дозах эноксапарин не оказывает существенного воздействия на АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). На пике активности лечебных доз АЧТВ может быть в 1,5-2,2 раза больше контрольного времени. Это удлинение указывает на остаточную антитромбиновую активность.
Показания к применению
- профилактика венозных тромбоэмболических заболеваний у хирургических пациентов с умеренным или высоким риском
- предотвращение тромбообразования в экстракорпоральной системе кровообращения во время гемодиализа (обычно, процедура длительностью 4 или менее часов)
- лечение установленного тромбоза глубоких вен, сопровождающегося лёгочной эмболией или без неё, протекающего без тяжёлых клинических симптомов, за исключением эмболии сосудов лёгких, для которой, может потребоваться лечение тромболитическим средством или хирургическим путём
- лечение нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда без зубца Q в комбинации с ацетилсалициловой кислотой
- лечение острого инфаркта миокарда, протекающего с повышением сегмента ST, в комбинации с тромболитическим средством, независимо от вероятности последующей коронарной ангиопластики
Способ применения и дозы
Для подкожного введения (за исключением больных, находящихся на гемодиализе, и с острым инфарктом миокарда с повышением сегмента ST, которым требуется внутривенное болюсное введение).
Клексан в многодозовом флаконе предназначен для применения у взрослых пациентов.
Этот препарат не должен вводиться внутримышечно.
1 мл раствора для инъекций эквивалентен, приблизительно, 10 000 анти-Ха МЕ эноксапарина.
Техника подкожной инъекции
Забрать из флакона точное количество, необходимое для инъекции, используя градуированный шприц и иглу, пригодную для подкожных инъекций.
При применении многодозовых флаконов рекомендуется использовать очень тонкие иглы (максимальный диаметр 0,5 мм).
Клексан следует вводить в виде инъекции в подкожную ткань, желательно, в положении больного на спине. Инъекции следует вводить попеременно - то в левую, то в правую переднебоковую или заднебоковую области живота.
Иглу (всю длину) следует ввести перпендикулярно, а не под углом, в участок кожи, зажатый между указательным и большим пальцами руки. Во время введения инъекции этот участок кожи должен оставаться зажатым между пальцами.
Техника внутривенной (болюсной) инъекции (для лечения острого инфаркта миокарда с повышением сегмента ST)
Лечение начинают с внутривенной болюсной инъекции, вслед за которой незамедлительно вводят подкожную инъекцию. Необходимо использовать многодозовый флакон с тем, чтобы обеспечить начальную дозу, равную 3 000 МЕ, т.е. с помощью градуированного, 1 мл шприца (шприц типа инсулинового) извлечь из флакона 0,3 мл.
Эту дозу Клексана следует ввести в трубку венозной капельницы, препарат нельзя смешивать с другими лекарственными средствами. Чтобы удалить остатки другого лекарственного средства и тем самым предотвратить их смешивание с Клексаном, перед внутривенным болюсным введением Клексана и после него трубку капельницы следует промыть достаточным количеством стандартного физиологического раствора или раствора глюкозы. Безопасно введение Клексана со стандартным, 0,9% физиологическим раствором или 5% раствором глюкозы.
В стационарных условиях многодозовый флакон можно использовать с тем, чтобы:
- получить требуемую дозу 100 МЕ/кг для первой подкожной инъекции, которая подлежит введению вместе с внутривенным болюсом, и для получения дозы 100 МЕ/кг для повторного подкожного введения каждые 12 часов;
- получить дозу 30 МЕ/кг для внутривенной болюсной инъекции для больных, которые будут подвергнуты последующей коронарной ангиопластике.
Общие рекомендации
На протяжении всего периода лечения необходим регулярный контроль числа тромбоцитов в связи с риском развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) (см. «Особые указания).
Профилактика венозных тромбоэмболических заболеваний в хирургии
Как правило, эти рекомендации касаются хирургических процедур, проводимых во время общего наркоза.
В случае проведения спинальной и эпидуральной анестезии необходимо оценить пользу от предоперационной инъекции Клексана относительно риска развития спинальной гематомы (см. «Меры предосторожности»).
Кратность введения: 1 раз в сутки. Дозу определяют на основании индивидуального риска, касающегося конкретного больного, и типа хирургического вмешательства.
При операциях, сопряжённых с небольшим тромбогенным риском, и у больных, не относящихся к группе высокого риска развития тромбоэмболии, эффективная профилактика достигается ежедневной инъекцией дозы 2000 анти-ХА МЕ (0,2 мл). При этом режиме дозирования первую инъекцию вводят за 2 часа до операции.
При операциях, сопряжённых с высоким тромбогенным риском, например, при операциях на бедренном и коленном суставе: доза 4 000 анти-ХА МЕ (0,4 мл) вводится один раз в день.
При этом режиме рекомендуется либо введение первой дозы 4000 анти-ХА МЕ (общая доза) за двенадцать часов до операции, либо введение первой инъекции 2 000 анти-ХА МЕ (половина дозы) за 2 часа до операции.
Другие ситуации
При наличии повышенного риска венозной тромбоэмболии, обусловленной типом хирургического вмешательства, можно рассмотреть возможность введения профилактической дозы, идентичной той, которая применяется для ортопедических операций, сопряжённых с высоким риском, такими как операции на бедренном и коленном суставе. Это зависит от типа хирургического вмешательства (в частности, онкологическая операция) и/или особенностей больного (в частности, наличие в анамнезе венозной тромбоэмболии).
Длительность лечения и профилактики
Следует проводить профилактику НМГ наряду с обычными методами использования эластического бинта для ног до тех пор, пока больной полностью не станет ходячим:
- в общей хирургии длительность лечения Клексаном должна быть не менее 10 дней, если нет специфического для данного больного риска развития тромбоэмболии вен (см. «Меры предосторожности»)
-доказана терапевтическая польза профилактического применения эноксапарина в дозе 4000 анти-ХА МЕ в день на протяжении 4-5 недель после операции на тазобедренном суставе
- если риск венозной тромбоэмболии для больного сохраняется и после рекомендованной профилактики, следует рассмотреть вопрос продолжения профилактики, в частности, с помощью оральных антикоагулянтов. Однако, киническая польза от длительного лечения НМГ или оральными антикоагулянтами не изучалась.
Профилактика свёртывания крови в экстракорпоральном русле кровообращения (гемодиализ)
При внутривенной инъекции в артериальной ветви диализной системы.
У больных на повторном сеансе гемодиализа профилактика коагуляции в экстраренальной очистительной системе достигается путём введения начальной дозы Клексана, равной 100 анти-ХА МЕ/кг, в артериальную ветвь диализной системы в начале сеанса.
Эта доза, вводимая в качестве единственной внутрисосудистой болюсной инъекции, пригодна только для сеансов гемодиализа, длительностью 4 часа или меньше. Её можно корректировать в последствии, учитывая высокую интериндивидуальную и интраиндививуальную вариабельность.
Максимальная рекомендуемая доза 100 анти-ХА МЕ/кг.
Для больных, находящихся на гемодиализе, с высоким риском кровотечения (особенно, при предоперационном и послеоперационном диализе) или с активным кровотечением сеансы диализа можно проводить, применяя дозу 50 анти-ХА МЕ/кг (два введения в сосуд (двойной сосудистый доступ)) или 75 анти-ХА МЕ/кг (одно введение в сосуд (один сосудистый доступ)).
Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) с тромбоэмболией в систему легочных артерии (ТЭЛА) или без неё, и без симптомов, указывающих на тяжёлую форму
При любом подозрении на тромбоз глубоких вен следует быстро подтвердить диагноз, проведя соответствующее обследование.
При данном диагнозе рекомендуемый режим дозирования Клексана две инъекции в день с 12-часовыми интервалами между ними. Доза для одной инъекции Клексана составляет 100 анти-Ха МЕ/кг. Дозирование НМГ при массе тела свыше 100 кг или менее 40 кг не изучалось. Эффективность лечения НМГ может несколько снижаться в случае массы тела более 100 кг, а риск кровотечения может быть выше у больных с массой тела менее 40 кг. Для таких больных необходим специальный клинический мониторинг. Лечение ТГВ Клексаном следует, как можно раньше заменить оральной антикоагулянтной терапией, если таковая не противопоказана. Длительность лечения Клексаном не должна превышать 10 дней, включая время, необходимое для достижения требуемого эффекта орального антикоагулянта, за исключением случаев, когда добиться этого трудно (см. «Мониторинг числа тромбоцитов»). Таким образом, к оральной антикоагулянтной терапии следует приступать как можно раньше.
Лечение нестабильной стенокардии и/или инфаркта миокарда без зубца Q
Доза 100 анти-Ха МЕ/кг Клексана вводится в виде подкожной инъекции дважды в день с 12-часовыми интервалами в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (рекомендуемые дозы: 75 – 325 мг, перорально, после минимальной нагрузочной дозы 160 мг).
Рекомендуемая продолжительность лечения составляет около 2 - 8 дней, до тех пор, пока не будет достигнуто стабильное клиническое состояние больного.
Лечение острого инфаркта миокарда с повышением сегмента ST в комбинации с тромболитическим средством у больных, независимо от вероятности последующей коронароангиопластики
Вслед за начальной внутривенной болюсной инъекцией 3 000 анти-Ха МЕ вводят подкожную инъекцию 100 анти-Ха МЕ/кг в пределах 15 минут, а затем каждые 12 часов (для двух первых подкожных доз максимум 10 000 анти-Ха МЕ). Первую дозу Клексана нужно вводить в любое время за 15 минут до или 30 минут после начала тромболитической терапии (фибринспецифической или нет). Рекомендуемая продолжительность лечения составляет 8 дней или до тех пор, пока пациента не выпишут из стационара, если госпитализация длится менее 8 дней.
После появления симптомов как можно раньше должен быть начат одновременный приём ацетилсалициловой кислоты, а поддерживающая доза должна составлять 75-325 мг в день в течение не менее 30 дней, если не показано иначе.
Больные с коронарной ангиопластикой:
- если с момента последней подкожной инъекции Клексана до накачивания баллона прошло менее 8 часов, дополнительной инъекции не требуется;
- если с момента последней подкожной инъекции Клексана до накачивания баллона прошло более 8 часов, необходимо внутривенное болюсное введение 30 анти-Ха МЕ/кг эноксапарина. Для обеспечения точности вводимого количества, препарат рекомендуется разводить до 300 МЕ/мл (т.е. 0,3 мл эноксапарина, разведённого в 10 мл) (см. таблицу ниже).
Объёмы для введения, когда разведение осуществляется для больных с коронарной ангиопластикой
|
Масса тела |
Необходимая доза |
Объём подлежащий введению, когда он разведён до 300 МЕ/мл (т.е. 0,3 мл Клексана, разведённые в 10 мл) |
|
кг |
МЕ |
мл |
|
45 |
1350 |
4,5 |
|
50 |
1500 |
5 |
|
55 |
1650 |
5,5 |
|
60 |
1800 |
6 |
|
65 |
1950 |
6,5 |
|
70 |
2100 |
7 |
|
75 |
2250 |
7,5 |
|
80 |
2400 |
8 |
|
85 |
2550 |
8,5 |
|
90 |
2700 |
9 |
|
95 |
2850 |
9,5 |
|
100 |
3000 |
10 |
Больным в возрасте 75 лет и старше, находящимся на лечении по поводу острого инфаркта миокарда с повышением сегмента ST, не следует вводить начальную внутривенную болюсную инъекцию. Каждые 12 часов следует подкожно вводить дозу 75 анти-Ха МЕ/кг (только для первых двух инъекций максимум 7500 анти-Ха МЕ).
Побочные действия
- геморрагические проявления, связанные с сопутствующими факторами риска: органические изменения со склонностью к кровотечению и некоторые лекарственные комбинации (см. «Лекарственные взаимодействия»), возраст, почечная недостаточность, низкая масса тела. А также с несоблюдением терапевтических рекомендаций, особенно, касающихся длительности лечения и корректирования дозы на основании массы тела (см. «Особые указания»).
- гематома на месте подкожного введения инъекции с возможным появлением твёрдых узловых образований, разрешающихся в течение нескольких дней, их появление не требует отмены лечения. Риск развития гематомы возрастает при несоблюдении рекомендуемой техники введения инъекции и при использовании несоответствующего инъекционного материала.
- тромбоцитопения двух типов:
I тип – самый частый, обычно, носит умеренный характер (более 100 000/мм3), возникает на ранних этапах (до 5 дня) и не требует прекращения лечения,
II тип представляет собой редкую тяжёлую гепарин-индуцированную тромбоцитопению (ГИТ) (см. «Особые указания»)
- повышение числа тромбоцитов бессимптомное и обратимое
- остеопороз при продлении лечения
- повышение уровня трансаминаз временное
- гиперкалиемия
Редко
- спинальная гематома во время спинальной анестезии, обезболивания и эпидуральной анестезии, которая может привести к различной степени неврологическим повреждениям, включая длительный и постоянный параличи
- некроз кожи, которому может предшествовать появление пурпуры или инфильтрированных и болезненных эритематозных пятен. В таких случаях следует незамедлительно прекратить терапию
- кожные или системные аллергические реакции, ведущих в некоторых случаях к отмене лечения
Очень редко
- васкулит в результате повышенной кожной чувствительности
Противопоказания
Независимо от дозы (лечебной или профилактической) Клексан в многодозовом флаконе не должен применяться в следующих случаях:
- повышенная чувствительность к эноксапарину, гепарину или его производным, в том числе к другим НМГ
− наличие в анамнезе тяжёлой, гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) II типа, вызванной нефракционированным гепарином или низкомолекулярным гепарином (см. «Особые указания»)
− склонность к кровотечению, связанная с нарушением гемостаза (возможным исключением из этого противопоказания может быть диссеминированная внутрисосудистая свёртываемость, если она не связана с лечением гепарином) (см. «Особые указания»)
− органические изменения органов со склонностью к кровоточивости
− продолжающееся кровотечение в клинически значимой степени
− детский возраст до 3 лет из-за содержания бензилового спирта, который может вызвать нарушение дыхания в виде «синдрома удушья», проявляющегося метаболическим ацидозом, неврологическими расстройствами, паузами в дыхании
Клексан в многодозовом флаконе нельзя применять в лечебных дозах в следующих случаях:
− внутримозговое кровоизлияние
− тяжёлая почечная недостаточность (клиренс креатинина около 30 мл/мин) за исключением частных случаев больных на диализе
- никогда нельзя проводить спинальную или эпидуральную анестезию больным, находящимся на лечении НМГ
- острый обширный ишемический инсульт головного мозга с потерей сознания или без неё. Если инсульт обусловлен эмболией, в первые 72 часа после эмболизации Клексан применять нельзя
- острый инфекционный эндокардит за исключением некоторых эмболигенных заболеваний сердца
- почечная недостаточность лёгкой и средней степеней тяжести (клиренс креатинина между 30 и 60 мл/мин)
- в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах
- в комбинации с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) при системном применении
- в комбинации с декстраном 40 при парентеральном применении
Клексан в многодозовом флаконе не рекомендуется применять в профилактических дозах в следующих случаях:
- тяжёлая почечная недостаточность (клиренс креатинина около 30 мл/мин)
- первые 24 часа после внутримозгового кровотечения
Клексан в многодозовом флаконе не рекомендуется применять в профилактических дозах пациентам старше 65 лет в комбинации с:
- ацетилсалициловой кислотой в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах
- нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) при системном применении
- с декстраном 40 при парентеральном применении
Лекарственные взаимодействия
Соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, ингибиторы ангиотензина-II, нестероидные противовоспалительные средства, гепарины (НМГ или НФГ), циклоспорин и такролимус, триметоприм могут способствовать развитию гиперкалиемии. Риск гиперкалиемии возрастает, если вышеуказанные лекарственные средства применяются одновременно.
Больные младше 65 лет, получающие лечебные дозы Клексана, и больные пожилого возраста (старше 65 лет), независимо от дозы Клексана
Нежелательные комбинации
- ацетилсалициловая кислота в обезболивающей, жаропонижающей и противовоспалительной дозах (по экстраполяции и другие салицилаты): возрастает риск кровотечения (подавление салицилатами функции тромбоцитов и поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта). Следует применять жаропонижающее обезболивающее средство, не относящееся к салицилатам (например, парацетамол).
- нестероидные противовоспалительные средства при системном применении: возрастает риск кровотечения (НПВС подавляют функцию тромбоцитов и вызывают поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта). Если одновременное применение неизбежно, необходимо строгое клиническое наблюдение.
- декстран 40 при парентеральном применение: возрастает риск кровотечения вследствие подавления функции тромбоцитов декстраном 40.
Комбинации, требующие принятия мер предосторожности
- оральные антикоагулянты: усиление противосвёртывающего эффекта. При замене гепарина оральным антикоагулянтом следует усилить клиническое наблюдение.
Комбинации, требующие внимания
- ингибиторы агрегации тромбоцитов (другие, нежели ацетилсалициловая кислота в обезболивающей, жаропонижающей и противовоспалительной дозах; НПВС): абсиксимаб, ацетилсалициловая кислота в антиагрегантных дозах при кардиологических и неврологических показаниях, берапрост, клопидогрель, эптифибратид, илопрост, тиклопидин, тирофибан): возрастает риск кровотечения.
Больные младше 65 лет, получающих профилактические дозы Клексана
Комбинации, требующие внимания
Комбинированное применение лекарственных соединений, воздействующих на различные фазы гемостаза, повышает опасность кровотечения. Следовательно, независимо от возраста пациента, следует проводить непрерывный мониторинг клинической картины и, если необходимо, то и лабораторных показателей, когда назначаются профилактические дозы Клексана одновременно с оральными антикоагулянтами, ингибиторами агрегации тромбоцитов (абсиксимаб, НПВС, ацетилсалициловая кислота в любой дозе, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибран) и тромболитическими средствами.
Особые указания
Несмотря на то, что концентрации различных низкомолекулярных гепаринов выражаются в международных единицах анти-Ха (МЕ), их эффективность не сводится только к их анти-Ха активности. Опасно один режим дозирования НМГ заменять другим, так как каждый режим был обоснован специфическими клиническими исследованиями. Следовательно, требуется особая осторожность и соблюдение инструкции каждого препарата.
Необходимо соблюдать рекомендуемую технику введения инъекции и использовать соответствующий инъекционный материал во избежание развития гематомы (см.«Побочные реакции»).
Предупреждения
Необходимо соблюдать рекомендуемые режимы дозирования (дозировка и длительность лечения). Несоблюдение рекомендаций может привести к развитию кровотечения, в частности, у больных групп повышенного риска (пожилой возраст, почечная недостаточность и т.д.).
Случаи тяжёлых кровотечений были зарегистрированы в следующих ситуациях:
- больные пожилого возраста, в частности, вследствие возрастного снижения функции почек
- больные с почечной недостаточностью
- масса тела ниже 40 кг
- лечение длительностью, превышавшей рекомендуемую среднюю продолжительность в 10 дней
- несоблюдение терапевтических рекомендаций (в частности, касающихся длительности лечения и коррекции дозы в соответствии с весом тела в случае лечения)
- одновременное применение лекарственных средств, повышающих риск кровотечения (см. «Лекарственные взаимодействия»)
Специальный мониторинг необходим для больных пожилого возраста и/или больных с почечной недостаточностью, а также в случае лечении более 10 дней.
В некоторых случаях может быть полезно определение анти-Ха активности для выявления кумуляции (см. «Меры предосторожности»).
Риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ)
При развитии следующих тромботических осложнений у больных, находящихся на лечении Клексаном (лечебная или профилактическая доза):
- ухудшение течения тромбоза, лечение которого проводится
- флебит
- тромбоэмболия лёгких
- острая ишемия нижних конечностей
- или даже инфаркт миокарда или ишемический инсульт головного мозга
всегда следует предположить развитие ГИТ и в срочном порядке определить число тромбоцитов (см. «Мониторинг числа тромбоцитов»).
Применение в педиатрии
В связи с отсутствием соответствующих данных, применение Клексана в педиатрической практике не рекомендовано.
Механические протезы клапанов сердца
Случаи тромбоза были зарегистрированы у больных с механическими протезами клапанов сердца, применявших Клексан для профилактики тромбоэмболических осложнений.
Риск тромбоэмболических осложнений у беременных женщин с механическими протезами клапанов сердца, применявших Клексан для профилактики тромбоэмболических осложнений, повышен.
Меры предосторожности
Кровотечение
Как и в случаях с любыми антикоагулянтами возможно развитие кровотечения при применении Клексана (см. «Побочные действия»). В случае развития кровотечения, следует выяснить его причину и начать соответствующее лечение.
Почечная функция
Прежде чем начать лечение Клексаном, необходимо определить состояние почечной функции, в частности, у больных 75-летнего и старшего возраста, определяя клиренс креатинина.
Лабораторные показатели
Мониторинг числа тромбоцитов
В связи с риском развития тяжёлой, иногда тромбогенной, гепарин-индуцированной тромбоцитопении, называемой ГИТ II типа (см. «Побочные действия») число тромбоцитов подлежит определению, независимо от терапевтических показаний и введённой дозы до введения препарата или не позднее 24 часов от начала лечения, затем, в ходе лечения обычной продолжительности определять дважды в неделю.
Если в некоторых особых случаях, например, операция на тазобедренном суставе, второй или третий триместр беременности с высоким риском необходимо длительное лечение, то на первом месяце лечения (период наибольшего риска) необходимо определять число тромбоцитов дважды в неделю, затем один раз в неделю до тех пор, пока лечение не будет отменено.
Следует предположить наличие ГИТ, если число тромбоцитов ниже 100 000/мм3, и/или если между двумя следующими друг за другом измерениями наблюдается 30-50% снижение числа тромбоцитов. ГИТ развивается, главным образом, через 5-21 день после начала лечения гепарином, чаще всего, примерно, после 10 дней.
Однако у больных с наличием в анамнезе гепарин-индуцированной тромбоцитопении это осложнение может развиться намного раньше; сообщалось об отдельных случаях, наблюдавшихся после 21 дня. Следовательно, прежде чем начинать лечение следует методично расспросить больного о наличии в анамнезе такой патологии. Более того, опасность рецидива при возобновлении лечения НМГ может сохраняться годами или даже неограниченное время.
Во всех случаях, ГИТ является критическим состоянием и требует заключения специалиста.
Любое значительное снижение числа тромбоцитов (30-50% по отношению к исходному уровню) является предупреждающим знаком до того, как их число достигнет критического уровня. Во всех случаях при снижении числа тромбоцитов следует предпринять следующее:
- незамедлительно провести контроль числа тромбоцитов
- прекратить лечение Клексаном, если полученный результат подтверждает снижение числа тромбоцитов или же указывает на более выраженное снижение при отсутствии иной, явной причины этого явления
- профилактика или лечение тромботических осложнений, связанных с ГИТ.
Если необходимо продолжать антикоагулянтную терапию, НМГ следует заменить антитромботическим средством другой группы, например, данапароидом натрия или гирудином, назначаемых в лечебных или профилактических дозах и в индивидуальном порядке.
Замена НМГ оральным антикоагулянтом возможна только после нормализации числа тромбоцитов из-за угрозы рецидива тромбоза под воздействием оральных антикоагулянтов.
Замена Клексана на оральные антикоагулянты
Следует усилить клиническое наблюдение и участить лабораторные анализы (протромбиновое время, выражаемое как международное нормализованное отношение (МНО)) для наблюдения за действием оральных антикоагулянтов.
В связи с наличием периода, предшествующего развитию максимального эффекта орального антикоагулянта, терапия Клексаном должна проводиться постоянной дозой и в течение времени, которое будет необходимо для поддержания МНО в желаемом для данного показания терапевтическом интервале между двумя, следующими друг за другом анализами.
Мониторинг анти-Ха активности
При некоторых клинических состояниях, часто сопровождающихся риском передозировки, мониторинг анти-Ха активности может оказаться полезным для обеспечения контроля над риском кровотечения.
В связи с назначаемыми дозами, такие случаи касаются, главным образом, лечебных показаний для применения Клексана больными:
- с почечной недостаточностью лёгкой и средней степеней тяжести (клиренс креатинина 30-60 мл/мин). В связи с тем, что Клексан выводится, прежде всего, почечным путём, любая почечная недостаточность может привести к относительной передозировке
- с чрезвычайно большой или низкой массой тела (истощение или даже кахексия, ожирение)
- с кровотечением неизвестной этиологии
Проведение лабораторного мониторинга не рекомендуется в случае применения профилактических доз, если лечение Клексаном проводится согласно терапевтическим указаниям (особенно, длительность лечения), а также во время гемодиализа.
Для выявления возможного кумулирования Клексана в ходе повторного введения рекомендуется, в случае необходимости, брать кровь для анализа на пике активности (обоснованной имеющимися данными), например: примерно, через 4 часа после третьей инъекции, если лекарственное средство вводится подкожно дважды в день.
Повторные анализы активности анти-Ха для определения уровня гепарина в крови, проводимые, например, каждые 2-3 дня, должны назначаться в индивидуальном порядке в зависимости от результатов предшествующего анализа; может потребоваться коррекция дозы Клексана.
Наблюдаемая анти-Ха активность изменяется в зависимости от конкретного режима дозирования.
Активированное частичное тромбопластиновое время
Поскольку клиническое значение не доказано, нет необходимости в применении этого теста с целью мониторинга лечения.
Спинальная (эпидуральная) анестезия у больных при профилактическом применении Клексана
Опасность развития спинальной гематомы (см. «Побочные действия») выше в случае эпидуральной анестезии, проводимой с катетером, нежели в случае спинальной анестезии.
Риск подобных редких изменений может возрастать в случае длительного применения эпидуральных катетеров в послеоперационном периоде.
Если необходимо предоперационное применение Клексана (больные, длительно прикованные к постели, травма), и если польза от местной (региональной) спинальной анестезии тщательно взвешена, больным, которые получили инъекцию Клексана в предоперационном периоде, можно проводить анестезию при условии, что между инъекцией гепарина и спинальной анестезией прошло не менее 12 часов.
Рекомендуется проводить строгий неврологический контроль из-за риска спинальной гематомы.
Профилактическое лечение Клексаном почти всем больным можно начинать через 6-8 часов после анестезии или удаления катетера, обеспечив неврологический мониторинг.
Состояния, сопряжённые с особым риском
Мониторинг лечения следует усилить в следующих случаях:
- печёночная недостаточность
- желудочно-кишечные язвы в анамнезе или другие органические изменения, склонные к кровотечению
- сосудистое заболевание хориоретины
- послеоперационный период после хирургической операции на головном и/или спинном мозге
- люмбальная пункция: следует учитывать риск интраспинального кровотечения, она должна быть, по возможности, отложена на более поздний период
- одновременное применение лекарственных средств, влияющих на гемостаз (см. «Лекарственные взаимодействия»).
Процедура реваскуляризации при коронарной ангиопластике
Для сведения к минимуму риска кровотечения во время коронароангиопластики, проводимой по поводу нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q и острого инфаркта миокарда с повышением сегмента ST, рекомендуется строго соблюдать рекомендуемые интервалы между инъекциями эноксапарина. После коронарной ангиопластики важно провести гемостаз на месте сосудистой пункции. Если используется окклюзионное устройство, интродюсер можно удалить сразу же. Если производится мануальная компрессия, интродюсер должен быть удалён через 6 часов после последней подкожной (внутривенной) инъекции эноксапарина. Если лечение эноксапарином продолжается, следующую инъекцию следует ввести не ранее, чем через 6-8 часов после удаления интродюсера. Необходим мониторинг места пункции для выявления признаков кровотечения или гематомы.
Беременность
Желательно не применять Клексан для профилактики в первом триместре беременности и в лечебных дозах на протяжении всей беременности.
Во время лечения Клексаном никогда не следует проводить спинальную или эпидуральную анестезию.
Профилактическое применение Клексана во втором и третьем триместрах возможно, если оно необходимо.
Если планируется эпидуральная анестезия независимо от периода беременности, профилактическое применение Клексана следует прервать, по крайней мере, если возможно, то за 12 часов до анестезии.
Лактация
Так как гастроинтестинальная абсорбция у новорожденных вряд ли возможна, женщинам, кормящим грудью, лечение Клексаном не противопоказано.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
Не оказывает.
Передозировка
Симптомы: кровотечение при случайной передозировке при подкожном введении массивных доз Клексана.
Лечение: протамин сульфат или гидрохлорид можно использовать некоторым больным, учитывая следующие факторы:
- в случае кровотечения, для лечения некоторых больных эффективность протамина намного ниже, чем эффективность, зарегистрированная при передозировках нефракционированного гепарина
- из-за нежелательных реакций, особенно, анафилактического шока, необходимо предварительно тщательно взвесить соотношение пользы и риска протамина сульфата.
Нейтрализацию осуществляют с помощью медленного внутривенного введения протамина сульфата или гидрохлорида.
Необходимая доза протамина зависит:
- от введённой дозы Клексана (100 противогепариновых единиц протамина нейтрализуют активность 100 анти-Ха МЕ НМГ), если с момента введения эноксапарина натрия прошло не более 8 часов
- от времени, прошедшего с момента введения Клексана
- можно ввести инфузию из расчёта 50 противогепариновых единиц протамина на 100 анти-Ха МЕ Клексана, если с момента введения Клексана прошло более 8 часов, или если потребуется вторая доза протамина
- потребности во введении протамина нет, если с момента инъекции эноксапарина прошло более 12 часов.
Вышеуказанные рекомендации касаются больных с нормальной почечной функцией, получающих повторные дозы.
Тем не менее, не возможно полностью нейтрализовать анти-Ха активность Клексана. Нейтрализация может носить лишь временный характер вследствие абсорбции низкомолекулярного гепарина, может потребоваться распределение общей вычисленной дозы протамина на несколько инъекций (2 или 4), производимых в 24-часовой период.
Форма выпуска и упаковка
По 1 флакону вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках вкладывают в картонную пачку.
Условия хранения
До вскрытия флакона
Хранить при температуре не выше 25°С.
После вскрытия флакона
Хранить не более 28 суток при комнатной температуре!
Хранить в недоступном для детей месте!
Срок хранения
До вскрытия флакона
2 года
После вскрытия флакона
Хранить не более 28 суток при комнатной температуре!
Не применять по истечении срока годности.
Условия отпуска из аптек
По рецепту
